"Historia choroby pacjenta" dotyczy jednej, oznaczonej osoby i zawiera informacje o stanie zdrowia oraz przebiegu diagnostyki i leczenia (np. wywiad, rozpoznanie, plan leczenia, wykonane procedury, zalecenia). Z tego powodu należy ją kwalifikować jako dokumentację indywidualną, bo opisuje świadczenia udzielane konkretnemu pacjentowi, a nie zestawienia dotyczące wielu pacjentów.
Drugi wymiar klasyfikacji dotyczy tego, czy dokument jest wytwarzany i używany wewnątrz podmiotu udzielającego świadczeń, czy ma postać dokumentu "na zewnątrz" (np. przeznaczonego do przekazania innemu podmiotowi lub pacjentowi w określonej formie). Historia choroby jest zasadniczo prowadzona w gabinecie/podmiocie i służy do ciągłości opieki oraz rozliczalności działań medycznych, dlatego jest zaliczana do dokumentacji wewnętrznej.
Dlaczego pozostałe odpowiedzi nie pasują?
- "zbiorowej wewnętrznej" – dokumentacja zbiorcza dotyczy grupy pacjentów lub zdarzeń (np. wykazy, rejestry), a nie szczegółowej historii jednego pacjenta.
- "indywidualnej zewnętrznej" – choć dane mogą być udostępniane pacjentowi, sama "historia choroby" jako prowadzony zapis przebiegu leczenia pozostaje dokumentacją wytwarzaną i przechowywaną w podmiocie.
- "zbiorowej zewnętrznej" – łączy dwa nieadekwatne kryteria: "zbiorcza" (wielu pacjentów) i "zewnętrzna" (na zewnątrz). Nie opisuje to typowej historii choroby konkretnej osoby.
W praktyce gabinetu stomatologicznego warto zapamiętać prostą regułę: jeśli dokument opisuje przebieg leczenia jednego pacjenta, najczęściej będzie to dokumentacja indywidualna. Jeśli jest to zapis prowadzony na potrzeby pracy gabinetu i ciągłości leczenia, będzie to dokumentacja wewnętrzna.
