Dokumentacja medyczna ma dwa główne zadania: identyfikacyjne (kogo dotyczy dokument) oraz kliniczne (co było rozpoznane i jak leczone). W praktyce gabinetu stomatologicznego oznacza to, że zapis nie może ograniczać się do imienia, nazwiska czy daty urodzenia, bo te informacje nie pozwalają ani bezpiecznie rozróżniać pacjentów, ani prowadzić ciągłego leczenia.
Odpowiedź zawierająca: imię i nazwisko, datę urodzenia, płeć, adres zamieszkania, numer PESEL oraz informacje o stanie zdrowia, historię chorób i leczenia jest najbardziej kompletna, ponieważ łączy:
- dane identyfikacyjne (zmniejszają ryzyko pomyłki pacjentów, ułatwiają kontakt i prowadzenie kartoteki),
- dane kliniczne (pozwalają ocenić, co już wykonano, jakie były przeciwwskazania, jak pacjent reagował na leczenie oraz co wymaga kontynuacji).
Pozostałe odpowiedzi są niepełne, bo stopniowo usuwają elementy potrzebne do bezpiecznego i rzetelnego prowadzenia leczenia: wariant z samymi danymi osobowymi nie obejmuje historii chorób i leczenia, przez co dokument przestaje spełniać funkcję medyczną; wersje jeszcze krótsze sprowadzają dokumentację do "metryczki".
Wskazówka egzaminacyjna: jeśli pytanie dotyczy dokumentacji medycznej, szukaj w odpowiedzi zarówno identyfikacji pacjenta, jak i treści medycznej (wywiad, stan zdrowia, historia leczenia). Sama identyfikacja nie wystarcza do zapewnienia ciągłości i bezpieczeństwa opieki.
