W dokumentacji elektronicznej obowiązuje zasada, że wpisy powinny być rzetelne, kompletne i możliwe do zweryfikowania. Jeśli podczas wprowadzania danych zauważasz braki, najlepszym działaniem jest pozyskanie brakujących informacji od właściwej osoby (np. od członka zespołu medycznego, pacjenta lub jego rodziny/opiekuna – zgodnie z zasadami obowiązującymi w placówce). Dzięki temu wpis odzwierciedla stan faktyczny i może być bezpiecznie użyty w organizacji opieki.
Odpowiedź "Skontaktuj się z odpowiednią osobą (np. lekarzem lub rodziną pacjenta), aby uzyskać brakujące informacje." jest poprawna, ponieważ:
- zapobiega wprowadzeniu błędnych danych, które mogłyby skutkować niewłaściwą opieką lub problemami organizacyjnymi,
- opiera dokumentację na wiarygodnym źródle, a nie na przypuszczeniach,
- wspiera ciągłość opieki – kolejna osoba korzystająca z systemu widzi dane pełne i spójne.
Dlaczego pozostałe propozycje są niewłaściwe:
- "Wprowadź dane, które są dostępne, a resztę pozostaw pustą." – pozostawienie kluczowych pól pustych może utrudnić identyfikację pacjenta, kontakt, planowanie czynności i przekazywanie informacji między zmianami. Jeśli brakuje danych istotnych, trzeba podjąć próbę ich uzupełnienia właściwą drogą.
- "Wprowadź dane, które są dostępne, a resztę uzupełnij według własnego uznania." – domysły w dokumentacji są szczególnie ryzykowne: tworzą fałszywy "fakt" w systemie i mogą prowadzić do błędnych decyzji oraz odpowiedzialności zawodowej.
- "Zignoruj brakujące dane i kontynuuj wprowadzanie innych informacji." – ignorowanie problemu utrwala niekompletność danych. W praktyce lepiej zatrzymać się, wyjaśnić braki i dopiero potem kontynuować, ewentualnie zaznaczyć konieczność uzupełnienia zgodnie z procedurą.
Wskazówka egzaminacyjna: gdy w odpowiedziach pojawia się opcja weryfikacji u źródła i unikania dopisywania informacji "z głowy", to zwykle jest to wybór bezpieczny i zgodny z zasadami pracy z dokumentacją pacjenta.
