W dokumentacji medycznej najważniejsze jest utrwalenie obiektywnych, istotnych klinicznie informacji, które służą diagnostyce, leczeniu i zapewnieniu ciągłości opieki. W sytuacji podejrzenia przemocy szczególną wartość mają zapisy, które da się odtworzyć i zweryfikować w czasie.
Dlatego poprawne i typowe są wpisy dotyczące czasu (kiedy zauważono obrażenia), opisu obrażeń (gdzie są, jaki mają charakter) oraz reakcji pacjenta (zachowanie w trakcie rozmowy o obrażeniach). Tego typu informacje odnoszą się bezpośrednio do stanu zdrowia, przebiegu wizyty i komunikacji klinicznej.
Pozycja "Świadkowie – nazwiska wszystkich osób obecnych podczas badania" może budzić wątpliwości organizacyjne (np. czy zawsze spisywać wszystkie osoby), ale nadal mieści się w obszarze opisu okoliczności udzielania świadczenia i może mieć znaczenie dla rzetelności zapisu.
Za niepoprawny należy uznać wpis "Dane osobowe sprawcy", ponieważ dotyczy on osoby trzeciej, a nie bezpośrednio stanu zdrowia pacjenta ani przebiegu świadczenia. Dodatkowo personel gabinetu zwykle nie ma podstaw, by gromadzić i utrwalać "pełne dane" domniemanego sprawcy jedynie na podstawie podejrzenia lub informacji nieformalnych. W praktyce należy koncentrować się na faktach klinicznych i informacjach uzyskanych w sposób adekwatny do celu medycznego, a kwestie identyfikacji sprawcy nie są standardowym "wymaganym elementem" dokumentacji stomatologicznej.
- "Data i godzina" – wspiera chronologię zdarzeń i porównywanie zmian.
- "Opis obrażeń" – kluczowy dla oceny medycznej i planu postępowania.
- "Reakcja pacjenta" – istotna dla komunikacji, bezpieczeństwa i dalszych działań w gabinecie.
- "Dane osobowe sprawcy" – ryzyko nadmiarowości danych i wyjścia poza cel dokumentacji medycznej.
