W ubezpieczeniu wypadkowym trzeba odróżnić świadczenia należne ubezpieczonemu (poszkodowanemu) od świadczeń przysługujących członkom rodziny w razie zgonu ubezpieczonego. Dla rodziny kluczowe znaczenie ma renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego, która jest świadczeniem "po zmarłym ubezpieczonym", a więc ma innego adresata niż świadczenia wypłacane bezpośrednio poszkodowanemu.
Przepis o wyłączeniu prawa do świadczeń (art. 21) opisuje sytuacje, w których nie przysługują świadczenia, gdy spełnione są określone przesłanki związane z zachowaniem ubezpieczonego: m.in. gdy wyłączną przyczyną było udowodnione naruszenie przepisów bhp umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, albo gdy ubezpieczony w stanie nietrzeźwości przyczynił się do wypadku w znacznym stopniu. W brzmieniu przepisu punkt ciężkości jest położony na "ubezpieczonemu/ubezpieczony" jako podmiocie, którego prawo podlega ograniczeniu.
W praktyce egzaminacyjnej najważniejsze jest rozumienie, że ograniczenia uprawnień wymagają wyraźnej podstawy prawnej. Skoro renta rodzinna jest świadczeniem dla członków rodziny, to nie można automatycznie przyjmować, że przesłanki wyłączenia odnoszące się do ubezpieczonego zawsze pozbawiają prawa rodzinę. Taka interpretacja byłaby rozszerzająca i nie odpowiada zasadzie ścisłej wykładni przepisów ograniczających prawa.
Dlatego poprawne jest stwierdzenie, że świadczenie powypadkowe otrzymywane przez rodzinę ofiary wypadku śmiertelnego jest wypłacane niezależnie od przyczyny wypadku w tym sensie, że nie ma wprost wskazanej podstawy do odmowy rodzinie wyłącznie z powodu takich okoliczności jak alkohol, rażące niedbalstwo czy nieprzestrzeganie bhp przez zmarłego. Odpowiedzi sugerujące automatyczną odmowę w tych przypadkach wynikają z typowego błędu: przeniesienia konsekwencji dotyczących ubezpieczonego na inne osoby uprawnione.
- Stwierdzenie o odmowie "pod wpływem alkoholu" upraszcza warunek i ignoruje adresata przepisu.
- Stwierdzenie o odmowie przy "rażącym niedbalstwie" miesza przesłanki dotyczące ubezpieczonego z prawem rodziny.
- Stwierdzenie o odmowie przy "nieprzestrzeganiu bhp" pomija, że w art. 21 istotne są także przesłanki typu "wyłączna przyczyna" i forma zawinienia, oraz że przepis wskazuje na ubezpieczonego.
W nauce do egzaminu warto ćwiczyć: (1) kto jest adresatem świadczenia, (2) kto jest adresatem wyłączenia, (3) czy przepis wprost obejmuje członków rodziny.
