W dokumentacji elektronicznej prowadzonej z myślą o celach sprawozdawczych i ubezpieczeniowych najważniejsze są informacje, które umożliwiają jednoznaczne powiązanie rozliczenia z konkretnym świadczeniem. Oznacza to, że wpis powinien zawierać:
- Identyfikację pacjenta – aby było jasne, kogo dotyczy świadczenie.
- Datę i (często) godzinę wizyty/świadczenia – aby określić, kiedy usługa została wykonana i rozróżnić kolejne wizyty.
- Rodzaj wykonanej procedury – bo to procedura jest elementem, który podlega raportowaniu i rozliczeniu.
Dlatego poprawny zestaw to: imię i nazwisko pacjenta, data i godzina wizyty, rodzaj wykonanej procedury.
Dlaczego pozostałe odpowiedzi są nieprawidłowe?
- Imię i nazwisko pacjenta, data urodzenia, adres, telefon – to w dużej mierze dane rejestracyjne/teleadresowe. Mogą ułatwiać kontakt i identyfikację, ale nie opisują wykonanej procedury, więc nie wystarczają do sprawozdawczości i rozliczeń.
- Imię i nazwisko lekarza, data i godzina wizyty, rodzaj procedury – brakuje wprost informacji identyfikującej pacjenta, a raport/rozliczenie dotyczy świadczenia udzielonego konkretnemu pacjentowi.
- Imię i nazwisko lekarza oraz dane teleadresowe pacjenta – łączy dwa typowe błędy: koncentrację na osobie wykonującej świadczenie oraz na danych kontaktowych, przy jednoczesnym pominięciu samej procedury i pełnego minimum danych do rozliczeń.
Wskazówka egzaminacyjna: gdy w pytaniu pojawiają się słowa "sprawozdawcze" i "ubezpieczeniowe", szukaj odpowiedzi zawierającej triadę: kto (pacjent) – kiedy (data/czas) – co (procedura). Dane adresowe/telefoniczne zwykle nie przesądzają o możliwości rozliczenia świadczenia.
